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Fiche N° :
Identité du déclarant (à remplir par l’agent)
Nom : ………………………..Prénom :……………………………… Fonction :…………………………
Service :…………………………………………… Signature : ………………………………
Observations, suggestions (à remplir par l’agent) :
Date : …………………… Heure : ……………………… Lieu: ……………………………………
Observations ou suggestions (risques ou dangers constatés, défectuosité de matériel…) :
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Mesures d’amélioration préconisées : ………………………………………………
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Délai de mise en œuvre estimé : o dans la journée
o dans la semaine
o dans le mois ou plus (à planifier)
Suites données :
Mesures d’amélioration envisagées :
………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
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Décision prise par : Nom : ……………… Prénom : …………… Fonction : …………………………………
Le : …………………………………………
Délai de mise en œuvre : ………………………………………………Coût de la mise en œuvre : …………………
Personne chargée de la réalisation : Nom : …………………………… Prénom : ……………………………………
Fonction : ………………………………………………………… Date de finalisation : ………………………
Suivi :
Personne chargée du suivi : Nom : ……………… Prénom : ……………… Fonction : ……………………………
Conclusions (améliorations apportées, autres problèmes engendrés par la mise en œuvre, points à améliorer …)
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Nom |
Prénom |
Qualité |
Date |
Visa |
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